关于印发《呼和浩特市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值
付费（DIP）考核评价管理办法》的通知

各旗县区医疗保障局，市医疗保险服务中心，DIP各定点医疗机构：

为进一步健全区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）制度体系，建立便于实际应用的定点医疗机构客观量化评估机制，依据《关于印发内蒙古自治区区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）考核评价管理办法的通知》（内医保发〔2022〕5号），结合我市实际，制定本管理办法，请遵照执行。

呼和浩特市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）考核评价管理办法

一、考核工作目标

建立完善医保考核评价体系，坚持“公益导向、提升效率、利益平衡”，依托基于大数据的现代医保管理方法，不断优化医保考核评价指标体系、管理评估和结果应用，强化医保基金的激励约束机制，推动公立医院提质增效、精细管理、科学发展，促进医疗服务技术不断进步、就医更加便捷、服务更加贴心、管理更加科学、运行更加高效，有效满足群众多样化医疗卫生服务需求。

二、考核评价主体

呼和浩特市医疗保障局作为全市DIP考核评价的管理主体，负责制定考核评价指标体系，指导经办机构开展考核评价工作。

呼和浩特市医疗保险服务中心作为我市DIP考核评价的实施主体，按照考核评价指标体系，组织实施。

三、考核评价对象

全市所有DIP付费的定点医疗机构。

四、考核指标体系

DIP考核评价指标体系包括组织管理和制度建设、数据质量指标、医疗服务能力指标、医疗行为和医疗质量指标、资源效率指标、费用控制指标、保护需方合理需求指标等。

（一）组织管理和制度建设

医疗机构应有相应的管理制度，包括病案管理、临床路径管理、成本核算管理、绩效考核制度等。

（二）结算清单质量指标

由于病案质量直接影响DIP分值和付费标准测算的准确性，需从结算清单的完整性、及时性、准确性等方面对病案质量进行评价。

（三）医疗服务能力指标

通过对收治病例病种分值(RW)、住院服务量、DIP辅助目录中疾病严重程度等指标考核，反映医疗机构的服务能力，也可作为实施DIP的医疗机构间比较的指标。

（四）医疗行为和医疗质量指标

利用DIP中二次入院、低标入院、超长住院、死亡风险评估等指标客观反映医疗机构的运营与诊治行为，实现医保的智能监管。

（五）资源效率指标

主要体现医疗资源的利用效率。

（六）费用控制指标

从医保门诊人均费用、医保初始支付率等指标考核实施 DIP后医疗机构的控费水平及医保运营状况。

（七）保护需方合理要求

利用病种费用流向监管措施对医疗服务成本在医保与自费之间、门诊与住院之间的比例进行监管，加大对成本转移的管理力度，以综合性措施整体保证医保基金安全、维护患者利益。

五、考核评价程序

考核评价工作按照年度实施，市医疗保险服务中心对实施DIP付费的定点医疗机构进行年度考核评价，形成评价分析报告，考核结果反馈定点医疗机构并上报市医疗保障局，同时按照《呼和浩特市区域点数法总额预算和按病种分值付费结算办法》（呼医保发〔2022〕22号）设定的规则，调整相应的医保拨付额度和拨付方案，将考核结果作为周转金、调节金以及年度清算费用拨付的重要依据。

六、考核工作要求

（一）切实加强组织领导。定点医疗机构要充分认识做好DIP考核评价工作的重要意义，高度重视考核评价工作，充分运用考核评价结果，主动加强和改进医院管理，适时调整完善内部制度，确保绩效考核工作落到实处。

（二）充分运用考核结果。各定点医疗机构对照考核评价指标体系，定期对医院绩效情况进行分析评估。根据考核指标和自评结果调整完善内部绩效考核和薪酬分配方案，实现外部绩效考核引导内部绩效考核，推动医院科学管理。

（三）形成改革发展合力。要把考核评价作为推动医保支付方式改革和深化定点医疗机构改革的重要抓手，应用DIP形成医保改革和医疗改革的联动，强化医疗机构管理，破解体制机制问题，推动医疗机构高质量发展。

附件：呼和浩特市基本医疗保险DIP考核评价指标体系（2022年度）