关于印发《呼和浩特市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值
付费（DIP）特殊病例管理办法》的通知

各旗县区医疗保障局，市医疗保险服务中心，DIP各定点医疗机构：

为持续推进我市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）工作，健全DIP病种目录库管理机制，规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率，建立医保经办部门与定点医疗机构协商谈判机制，确保DIP合理支付，按照《关于印发内蒙古自治区区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）特殊病例管理办法的通知》（内医保发〔2022〕45号），结合我市实际，制定本管理办法，请遵照执行。

呼和浩特市基本医疗保险区域点数法总额

预算和按病种分值付费（DIP）

特殊病例管理办法

一、特殊病例专家评议

DIP特殊病例专家评议是指定点医疗机构对离散度较高的病例进行申报，医疗保障部门组织专家通过专家评议后重新核定特殊病例分值，最终形成医保和定点医疗机构协商统一的病种分值结果。

特殊病例专家评议的目的是通过建立特殊病例评议的管理机制，最大化契合医疗的成本，促进医保支付和管理更加科学、规范、合理、公平。

二、特殊病例评议范围

符合以下条件之一的病例，定点医疗机构可申请特殊病例评议。

（一）医疗总费用为该病种上一年度同级别定点医疗机构平均费用5倍及以上的病例；

（二）住院天数大于该医疗机构当年度平均住院天数5倍以上的病例；

（三）在监护病房床位使用天数大于等于其住院床位使用总天数的60%的病例；

（四）运用创新医疗技术（指三年内获得国家、省自然科学奖、技术发明奖、科学技术进步奖的医疗技术或治疗手段）的病例；

（五）运用经当地卫生健康行政部门评审认定、公布的临床高新技术、临床重大技术和临床特色技术的病例；

（六）使用当年度新增国家谈判药品费用占该病例医疗总费用10%（含）以上的病例。

提交申请特殊病例的医保结算清单应符合国家统一填写规范，内容客观真实，诊疗行为规范。医疗争议事件不纳入特殊病例处理范围。

三、特殊病例评议流程

（一）初审

各定点医疗机构每年年初对符合特殊病例评议条件的病例，填写《呼和浩特市DIP特殊病例专家评议登记表》(附件1)。

定点医疗机构医保部门对提交的住院病历、费用结算单、医保结算清单、创新医疗技术（临床高新技术、临床重大技术、临床特色技术）等佐证资料进行初审,重点审核申报材料是否齐全、病例是否达到申报条件等。

申请病例数原则上不超过各定点医疗机构当年度按病种分值付费人次的千分之一，申请病例数计算结果取整至个位，不足一例的按一例计算。

（二）复核

市医疗保险服务中心对定点医疗机构提交的符合条件的初审材料进行复核，复核无误的纳入专家评议范围。

（三）专家评议

市医疗保险服务中心按照要求，抽取专家库评审专家开展特殊病例评议工作。原则上评审专家不能对本单位材料进行评审，每一病例评审不少于2名专家，评审得分取平均值。评审专家分别从诊断是否准确，检查、用药、治疗、收费是否合理等五个方面进行评审。每项打分分为“很好”、“好”、“一般”、“差”、“很差”五个级别，依次得5分、4分、3分、2分、1分。评审专家要确定特殊病例出院主要诊断及主要手术名称,并填写《呼和浩特市DIP特殊病例专家评审评分表》(附件2)。

四、特殊病例评议结果运用

市医疗保险服务中心根据专家评议结果，对评议通过、经审核后符合医保规定的特殊病例重新核定分值，不再纳入疾病严重程度分型病例、费用偏差病例计算。重新核定分值计算公式如下：

特殊病例分值=特殊病例专家评审系数×该病例医疗总费用÷上一年度全市出院病例平均费用×1000

特殊病例专家评审系数=该病例专家评审总得分÷该病例专家评审总分值

五、特殊病例复议

基于个性特征形成特殊病例，难以用标准进行衡量。若根据以上步骤和方法确定后，定点医疗机构对费用认定有异议或存在其他极端案例，定点医疗机构于评议结果公布后一周内申请复议。

复议申请由定点医疗机构向市医疗保险服务中心提出，中心召开特殊病例工作会议，经会议研究决定形成的特殊病例处理意见为最终结果。

六、其他

各定点医疗机构要对本单位专家评审的病例进行认真审核,保证参评资料真实完整。评审专家在评审工作中必须做到客观、公正,不得向他人泄露工作中涉及的相关数据、资料。

附件：1.呼和浩特市DIP特殊病例专家评议登记表

2.呼和浩特市DIP特殊病例专家评审评分表