《呼和浩特市医疗保障局关于职工基本医疗保险
门诊慢特病管理有关事宜的通知》的政策解读

一、制定背景

为进一步规范自治区本级职工基本医疗保险门诊特殊慢性病管理，减轻参保人员医药费用负担，提高基本医疗保险基金使用效率，结合《呼和浩特市建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（〔2022〕66号）实施，结合我市实际，我局制定了《呼和浩特市医疗保障局关于职工基本医疗保险门诊慢特病管理有关事宜的通知》，（以下简称《通知》）。

《通知》进一步明确了呼和浩特市职工参保人员门诊特殊慢性病待遇保障、申报认定、结算管理、服务管理，对进一步规范呼和浩特市参保职工享受门诊特殊慢性病待遇具有重要意义。

二、主要内容

（一）适用人群。参加呼和浩特市职工基本医疗保险参保人员。

（二）门诊特殊慢性病病种：呼和浩特市门诊慢特病病种共以下10种：系统性红斑狼疮、帕金森病、肝硬化失代偿期、恶性肿瘤门诊放化疗、血液透析、腹膜透析、组织器官移植术后抗排异治疗、病毒性肝炎干扰素治疗、血友病、肺动脉高压。

不在上述范围内的原门诊特殊慢性病病种，全部纳入普通门诊统筹保障。原有“再生障碍性贫血、脑内出血（术后24个月内）”由于限额与今年执行的新门诊统筹最低限额相同，将不再按照门诊慢特病办理，改为门诊统筹待遇。

（三）门诊特殊慢性病起付标准、最高支付限额、支付比例和支付定额。

1、参保人员在门诊特殊慢性病定点医药机构发生符合政策范围内的医药费用，一个年度内基本医疗保险统筹基金起付标准为从原来的1000元调整为300元。

门诊慢特病一个年度内支付医疗费的最高限额为基本医疗保险统筹基金和大额医疗保险金支付限额之和。门诊慢特病统筹基金并入医疗保险年度支付累计，合并计算，年度内不得超出基本医疗保险、大额医疗保险和公务员补助医疗保险的最高支付限额。

2、基本医疗保险门诊慢特病统筹基金起付标准以上，年度最高支付限额以下，符合政策规定的医疗费用按照病种对应比例（详见《通知》原文），个人负担部分符合公务员补助相关规定的由公务员补助再次按规定比例支付。门诊慢特病治疗必需的检查费、化验费，按照病种支付比例报销。

3、患有两种以上慢特病的参保人员，可同时申请，一个年度内起付标准为300元，支付限额分别计算，最高不得超过我市政策规定各项医疗保险的最高支付限额。

4、血液透析费按下列标准收取：

① 血液透析费不超过420元/次；

② 血液过滤每2周1次，不超过910元/次；

③ 血液灌流（含血透费）不超过1320元/次，一个年度内不超过9次；

④ 血液、腹膜透析参保患者在透析治疗中必需的药品费，按照病种支付比例报销。

5、享受门诊慢特病治疗的患者，不得同时享受门诊统筹待遇。

四、病种申报认定

参保职工患者向定点医疗机构提出申请，定点医疗机构慢特病责任医师对参保人员的申请进行认定和网上填报，定点医疗机构医保部门负责审核管理，将审核结果及时告知申请人。

五、费用结算

门诊慢特病费用结算要严格执行国家及内蒙古自治区基本医疗保险《药品目录》和《内蒙古自治区医疗服务项目规范和价格》，治疗门诊慢特病必需的药品和诊疗项目的医药费用由医保基金按规定支付，超出上述规定的医药费用医保基金不予支付。

参保人员在门诊慢特病定点医药机构发生的医疗费实行即时结算，起付标准以上、支付限额以下的部分由统筹基金或大额医疗费用补助按比例支付，由定点医药机构记账，个人自负部分由个人账户或现金与定点医药机构直接结算。

定点医疗机构和“双通道”定点零售药店均可享受门诊慢特病待遇。

六、医疗服务管理

定点医药机构要配备相应的专业人员负责门诊慢性病的审核和管理工作，制定内部管理制度、慢特病申报、审核和结算流程，并做好内部信息系统的改造升级工作；要建立门诊慢特病医保医师管理制度，从开展慢特病专业的临床科室确定责任医师负责为慢特病患者制定治疗方案并通过医生工作站上传备案信息；要做好药品备药工作，确保门诊慢特病患者能够得到及时有效的治疗；要制定门诊慢特病档案管理制度，按有关规定妥善保存门诊慢特病申报材料并要建立参保人员门诊慢特病病种待遇准入退出机制。慢特病责任医师申报门诊慢特病时，要认真审核参保人员信息，确保申报材料的真实性，定点医疗机构医保部门管理人员要对申报材料进行复审，并将患者的申报材料形成电子档案备查，确保基金的安全使用。

门诊慢特病患者参保关系发生变化的，定点医疗机构要及时为患者办理待遇转移接续和申报工作。参保人员死亡的，定点医疗机构要及时停止门诊慢特病待遇。

七、参保人员不享受职工基本医疗保险门诊慢特病待遇的情景。

（一）参保人员在待遇享受等待期内的；

（二）参保人员住院期间的；

（三）医疗保障政策规定的其他情形。

八、执行时间

本《通知》自2023年1月1日起实施。