呼和浩特市医疗保障局关于
城乡居民基本医疗保险单病种付费管理
有关事宜的通知
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呼和浩特市医疗保障局关于
城乡居民基本医疗保险单病种付费管理
有关事宜的通知

呼医保办发〔2020〕14号    

各旗县区医疗保障局,呼和浩特经济技术开发区人力资源和社会保障局,市医疗保险管理中心,各定点医疗机构:

按照内蒙古自治区医疗保障局《关于深入推进基本医疗保险按病种付费有关工作的通知》(内医保办发〔2020〕7号)要求,全面推进我市按病种付费方式工作,组织实施国家医保疾病诊断和手术操作编码标准决定于2020年8月10日正式启用新的疾病诊断、手术操作编码、单病种结算方式,现将有关事宜通知如下。

一、实施范围

全市二级及以上定点医疗机构(包括民营医院)全部纳入单病种协议管理范围(以下简称定点机构),社区卫生服务中心和乡镇卫生院等一级定点医疗机构随着医疗服务能力的提升逐步纳入。

二、实施病种

本次开展的单病种包括两部分内容,一是2019年度开展的154个单病种,二是根据呼和浩特市卫生和计划生育委员会《关于印发呼和浩特市农村牧区贫困人口大病专项实施方案进一步完善工作的通知》(呼卫计字〔2017〕737号)、内蒙古自治区医疗保障局内蒙古自治区卫生健康委员会内蒙古自治区人力资源和社会保障厅《关于做好农村牧区贫困人口新增专项救治大病收费工作有关问题的通知》(内医保办发〔2019〕17号)、《关于做好农村牧区贫困人口新增救治病种大病专项救治工作的通知》(内卫医字〔2019〕342号)、内蒙古自治区医疗保障局《关于做好农村牧区贫困人口新增专项救治大病按病种付费工作有关问题的通知》(内医保办字〔2020〕45号)规定的30种专项救治大病对应的单病种。

三、规范管理

(一)加强临床路径管理。各定点医疗机构应在确保医疗质量和医疗安全的前提下,按照临床路径和患者病情,合理检查、合理用药、合理治疗,努力降低医疗成本,减轻患者的个人负担,不断提高救治服务质量和效率。

(二)加强收费管理。支付标准包括参保人员住院期间所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理以及床位、药品、医用耗材等全部费用。在病种规定费用之外不得另行收费,不得通过处方外购、院外检查或门诊处方、门诊检查等方式转嫁病种规定范围内的医疗费用。

(三)严格控制退出率。凡主要诊断、疾病名称及手术名称和编码符合按病种付费标准的,均严格按病种结算;因严重合并症、并发症或病情较重、体质特殊等原因,导致实际发生的医疗费用明显偏离按病种收费标准的病例,经医院医保部门批准后,退出按病种结算,病种结算退出率应严格控制在20%以内。

(四)强化监督管理。各旗县区医保经办机构应强化对单病种医疗费用的监控,畅通举报投诉渠道,防范并及时查处定点医疗机构推诿救治患者、无故缩短患者住院时间、分解患者住院次数等违规行为。单病种付费工作纳入定点医疗机构年度服务考核进行管理。

四、工作要求

(一)加强组织领导。各定点医疗机构应成立分管院长牵头的单病种付费管理机构,对本院的单病种付费工作摸清底数,做出具体规划,配备专人具体负责,确保单病种付费管理工作落实到位。

(二)加强宣传培训。各定点医疗机构应组织本院医务工作者及相关人员就单病种付费管理知识进行系统培训,宣传单病种付费实施的意义,使医、护、技及其他科室人员明确各自职责,引导临床科室积极开展单病种付费工作。

(三)规范数据填报。各定点医疗机构要按要求对单病种支付情况单独统计形成报表,并在每月5日前分别报送到市医疗保险管理中心城乡居民科和辖区旗县区医保经办机构。

(四)加强协调配合。按病种付费是深化医保支付方式改革的重要内容,涉及面广,各级医保经办机构和定点医疗机构要共同配合做好按病种付费工作,做好质量控制、规范诊疗行为、保障医疗安全。统一政策解释口径,做好相关政策的解释工作。

五、其他事宜

我局已对城乡居民医疗保险信息系统进行升级改造,完成单病种ICD-10、ICD-9编码与国家医保版的切换工作,进一步完善了单病种付费模块。凡2020年8月10日(含)以后出院结算的,全部通过诊断、手术方式、病案首页上传等完成单病种结算。凡8月10日以后出现住院医疗费不能正常结算的情况,定点医疗机构应先挂账处理,并向参保患者做好解释工作。因基本医疗保险系统造成不能结算的,及时联系城乡居民医保系统服务商予以解决,不得要求参保人员自费结算。各定点医疗机构应认真审核报销结果是否准确,发现问题及时反馈。