各旗县区医疗保障局、卫生健康委员会、民政局，有关机构：
根据《呼和浩特市长期护理保险制度试点实施方案》（呼政办发〔2020〕31号）要求，现将《呼和浩特市长期护理保险失能评估管理办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。
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呼和浩特市医疗保障局 呼和浩特市卫生健康委员会
呼和浩特市民政局
2021年5月10日
呼和浩特市长期护理保险失能评估管理办法
（试行）
第一章 总 则
第一条 为加强长期护理保险评估管理，规范长期护理保险评估程序和行为，根据《呼和浩特市长期护理保险制度试点实施方案》（呼政办发〔2020〕31号）制定本办法。
第二条 呼和浩特市长期护理保险工作领导小组办公室负责制定失能评估的规则并进行调整与维护。
第三条 评估管理工作职责
（一）经办机构的职责：
1.在长期护理保险工作领导小组办公室的领导下，贯彻执行国家长期护理保险政策，处理本市行政区域内长期护理保险失能评估的日常工作；
2.组建评估员库和评估专家库，建立上岗培训机制，对评估工作进行监督与管理；
3.指导承办机构做好失能等级评估申请受理、资料审核、评估工作的组织协调；指导评估机构做好评估和管理工作；
4.负责对承办机构、评估机构的监督管理及其他失能评估相关工作。
（二）承办机构的职责：
1.失能等级评估工作的申请受理与资料审核；
2.评估申请资料的移交和档案管理，并协助评估机构开展评估工作；
3.失能评估复评、争议的受理；
4.其他失能评估相关工作。
（三）评估机构的职责：
1.随机抽取评估员进行评估信息采集，并安排有医学背景的工作人员对评估信息采集全过程记录和监督；
2.抽选评估专家开展复评工作，并对复评全过程进行监督；
3.评估申请资料的接收和档案管理工作，协同承办机构做好评估工作；
4.评估结果公示和评估结论的送达。
第四条 评估机构依据《失能综合评估技术规范》对失能人员进行技术性评估，适用本办法。
第五条 失能等级评估工作由评估机构具体组织实施。
第二章 评估程序
第六条 申请失能评估的参保人员可通过以下两种方式提出申请：
（一）向居住地承办机构服务网点受理窗口提出书面申请；
（二）通过长期护理保险信息管理系统（手机APP）在线申请。
第七条 申请失能评估的参保人员，应当如实填写《呼和浩特市长期护理保险失能评估申请表》(附件2)，并提交下列材料：
（一）申请人有效身份证原件和复印件（由代理人办理的同时提供代理人身份证原件和复印件）；
（二）失能状态的证明材料，包括病情诊断证明、病历复印件（加盖公章）等；
（三）长期护理保险经办机构规定的其他材料。
第八条 承办机构收到失能评估申请后，应当及时对申请人提交的材料进行审核。申请人提供材料不完整的，应当一次性告知所需补正的全部材料。申请人提供材料完整的，应当及时录入长期护理保险信息管理系统。
有下列情形之一的，承办机构不予受理失能评估申请：
（一）未参加本市长期护理保险的；
（二）丧失生活自理能力不足6个月的；
（三）申报材料不全或提供虚假材料的；
（四）距上次作出“评估结论”未满6个月的。
第九条 对符合失能评估条件的申请人，评估机构应在15个工作日内进行现场评估信息采集工作。现场评估工作应有序完成：
（一）评估机构从评估员库中随机抽取1名评估员与评估机构、承办机构工作人员共同组成评估小组；
（二）采集评估信息时，要求至少1名申请人的监护人或直系亲属在场，无明确监护人、直系亲属或监护人、直系亲属不能到场的，应当由当地基层组织的相关工作人员在场；
（三）评估员做好申请人失能状况评估后，将采集的评估信息录入长期护理保险信息管理系统。评估机构工作人员应当做好评估信息采集全过程的视频影像和相关记录材料的归档管理工作；承办机构工作人员应协助评估机构做好现场评估工作，如实记录评估情况。
第十条 评估机构在上门评估前应做好以下工作：
（一）了解申请资料并做好预评估工作；
（二）与申请人（代理人）充分沟通，初步确认申请人的身体状况；
（三）告知申请人（代理人）上门约定时间，并通知承办机构。
第十一条 评估机构在上门评估时应遵循以下程序：
（一）向申请人提供本机构评估工作告知单，内容应含有机构名称、收费标准、评估机构联系电话、举报投诉电话等；
（二）核验申请人参保信息，与申请人或监护人沟通后开始评估；
（三）完成评估后应告知申请人或监护人本次评估结果的送达事宜。
第十二条 失能评估结果依据《失能综合评估技术规范》，结合申请人的伤（病）情、医疗诊断情况，由长期护理保险信息管理系统生成。如需复评，复评结果应由评估专家签字确认。
第十三条 评估机构作出失能等级评估结论并对评估结论负责，出具《失能等级评估结论书》(附件3)。
第十四条 失能等级评估结论，应在受理申请后30个工作日内作出。对达到中度、重度失能等级的，自系统生成评估结果后5个工作日内进行公示，公示期为7天。经公示无异议的，评估机构作出失能等级评估结论。因自然灾害、申请人突发疾病等不可抗力因素造成本次评估工作无法完成的，作出评估结论的时限中止。
第十五条 对失能等级评估结论有异议的，可以按照下列规定申请复评：
（一）申请人或代理人可在5个工作日内可以向承办机构提出复评申请，填写《失能复评申请书》(附件4)，并按要求准备相关病情资料，由评估机构从评估专家库中抽选两名评估专家，在15个工作日内完成复评；
（二）社会公众有异议的，异议人应在公示期内向承办机构实名举报，经调查核实后于公示期满15个工作日内，由评估机构组织完成复评；
（三）申请人应当按照要求配合做好复评工作，复评结论为最终结论，不再进行公示。
第十六条 评估机构应当在失能等级评估结论作出后的10个工作日内送达申请人。
第十七条 承办机构应当对享受长期护理保险待遇的失能人员进行抽查，视情提出重新评估建议。
第三章 评估管理
第十八条 长期护理保险经办机构对评估员库、评估专家库实行动态管理，根据实际情况适时调整。
第十九条 评估结论有效期不超过2年，有效期满前参保人员应重新申请评估。
第二十条 评估费用由申请人承担。
第二十一条 复评结果与初评结果一致的，复评费用由申请人承担，复评结果与初评结果不一致的，复评费用由评估机构承担，收取的复评费用退回申请人。
第二十二条 评估员和评估专家资质要求：
（一）评估员
评估员是指现场采集评估信息的人员。资质要求如下：
1.具有良好的职业道德和较高的业务水平，在工作中能够做到客观公正、廉洁自律、遵纪守法;
2.具备临床医学、护理、康复、精神心理等专业背景，中专及以上学历，具有2年以上相关工作经历;
3.年龄23-70岁，身体健康，且具有较强的沟通能力，能胜任现场评估工作;
4.参加长期护理保险经办机构组织的培训。
（二）评估专家
评估专家是指对有争议的评估结论进行复评的专业人员。资质要求如下：
1.具有良好的职业道德和较高的业务水平，在工作中能够做到客观公正、廉洁自律、遵纪守法；
2.具有副高及以上职称，在康复科、老年科、神经内科、神经外科、骨科、精神科等临床科室执业8年以上的医疗专家；
3.身体健康，能独立从事评估工作，年龄原则上不大于70岁；
4.参加长期护理保险经办机构组织的培训。
第二十三条 评估专家和评估员要客观、公正的进行评估工作。与评估对象有亲属或利害关系的，应当回避。
第二十四条 申请人应遵守长期护理保险的相关规定，按照要求配合失能评估工作。申请人有下列情形之一的，当次评估终止：
（一）拒绝配合失能评估；
（二）无正当理由不参加复评的。
第四章 监督检查及违规处理
第二十五条 任何组织和个人均有权对失能评估中的违法违规行为进行举报投诉。
第二十六条 经办机构应不定期对评估机构评估行为及协议履行情况进行监督检查。
第二十七条 参与长期护理保险失能评估工作的医保经办机构、评估机构、承办机构及其工作人员在工作中有下列行为之一的，由市医疗保障局或者有关行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予相应处理；构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任：
（一）未按照规定抽取评估员进行评估信息采集的；
（二）擅自篡改长期护理保险失能等级评估结论的；
（三）利用职务之便非法收受当事人财物的；
（四）违反法律法规和本办法规定的。
第二十八条 评估专家和评估员有下列行为之一的，取消其长期护理保险失能评估资格。涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任：
（一）提供虚假评估信息或评估意见的；
（二）利用职务之便非法收受当事人财物的；
（三）无正当理由不履行职责的；
（四）违反法律法规和本办法规定的。
第二十九条 申请人（或代理人）以欺诈、伪造证明材料或者其他非法手段取得长期护理保险待遇享受资格的，评估结论无效。
第五章 附则
第三十条 本办法由呼和浩特市医疗保障局负责解释。
第三十一条 本办法自印发之日起实施。
附件：
1.申请人承诺书
2.呼和浩特市长期护理保险失能评估申请表
3.呼和浩特市长期护理保险失能等级评估结论书
4.呼和浩特市长期护理保险失能复评申请书
5.呼和浩特市长期护理保险失能等级复评结论书
6.呼和浩特市长期护理保险失能评估申请材料收讫补正告知书
呼和浩特市医疗保障局办公室 2021年5月10日印发
附件1
申请人承诺书
我已经全面了解呼和浩特市长期护理保险制度，作为参保人员，自愿申请长期护理保险待遇，并作如下承诺：
1.客观反映我的日常生活能力状况，绝不弄虚作假；
2.保证所填报信息真实无误；
3.对我提供的所有资料的真实性负责，包括但不限于身份信息、病情证明等；
4.自愿接受按照《失能综合评估技术规范》作出的失能评估结论；
5.积极配合相关单位人员的调查、监督和管理。
以上承诺若有违反，自愿放弃享受长期护理保险待遇，且1年之内自愿放弃申请；若同时违法，自愿接受法律处罚。
申请人：
代理人：
时 间：
附件2
呼和浩特市长期护理保险失能评估申请表
（由申请人或代理人填写）
1.评估信息表
|
1.1评估编号 |
□□□□□□□□ |
|
1.2评估基准日期 |
□□□□年□□月□□日 |
|
1.3评估原因 |
1接受服务前初评 2接受服务后的常规评估 3状况发生变化后的即时评估 4因评估结果有疑问进行的复评 □ |
2.被评估者的基本信息表
|
2.1 姓名 |
||
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2.2性别 |
□男□女 | |
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2.3出生日期 |
□□□□年□□月□□日 | |
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2.4身高 |
_________cm | |
|
2.5体重 |
_________kg | |
|
2.6民族 |
□汉族□少数民族_____ | |
|
2.7宗教信仰 |
0无 1有_____ □ | |
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2.8身份证号 |
□□□□□□□□□□□□□□□□□□ | |
|
2.9社会保障卡号 |
□□□□□□□□□□□□□□□□□□ | |
|
2.10 现居住地址 |
||
|
2.11户籍情况 |
□城镇 □农村 □其他___________ | |
|
2.12文化程度 |
□文盲 □小学 □初中 □高中/技校/中专 □大学专科及以上 □不详 | |
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2.13婚姻状况 |
□未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 □未说明 | |
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2.14居住情况 |
□独居 □与配偶/伴侣居住 □与子女居住 □与父母居住 □与兄弟姐妹居住 □与其他亲属居住 □与非亲属关系的人居住 □养老机构 | |
|
2.15医疗费用支付方式（多选） |
□职工基本医疗保险 □城乡居民基本医疗保险 □贫困救助 □商业医疗保险 □其他 | |
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2.16经济来源（多选） |
□退休金/养老金□子女补贴 □亲友资助□特困供养□低保金 □其他补贴 | |
|
2.17 近30天内意外事件 |
2.17.1跌倒 |
□无□发生过1次□发生过2次□发生过3次及以上 |
|
2.17.2走失 |
□无□发生过1次□发生过2次□发生过3次及以上 | |
|
2.17.3噎食 |
□无□发生过1次□发生过2次□发生过3次及以上 | |
|
2.17.4自杀 |
□无□发生过1次□发生过2次□发生过3次及以上 | |
|
2.17.5其他 |
□发生过1次□发生过2次□发生过3次及以上 | |
3.信息提供者及联系人信息表
|
3.1信息提供者的姓名 |
|
|
3.2信息提供者与参保人的关系 |
1配偶 2子女 3其他亲属 4雇佣照顾者 5其他___________________ □ |
|
3.3联系人姓名 |
|
|
3.4联系人电话 |
4.疾病诊断和用药情况
|
4.1疾病诊断（可多选） | ||||
|
□1高血压I10；□2冠心病I25.1；□3糖尿病E10-E14；□4肺炎J14；□5 COPD J44； □6脑出血I60-I62；□7脑梗塞I63；□8尿路感染（30天内）；□9帕金森综合征G20-G22； □10慢性肾功能衰竭N18-N19；□11肝硬化K74.1-K74.6；□12消化道出血K20-K31； □13肿瘤C00-D48；□14截肢(6个月内)；□15骨折(3个月内) M84；□16癫痫G40； □17甲状腺机能减退E03；□18吸入性肺炎（30天内）；□19其他（请补充）： | ||||
|
4.2用药情况 | ||||
|
药物名称 |
服药方法 |
每一次用药剂量 |
用药频率 | |
|
1 |
||||
|
2 |
||||
|
3 |
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5.日常生活能力相关问卷
|
内容 |
活动能力 | ||
|
独立 |
部分独立 (需要帮助） |
依赖 | |
|
进食 |
□独立，无需帮助 |
□部分独立，自己能吃，但需辅助 |
□不能独立完成，部分或全部靠喂食或鼻饲 |
|
穿衣 |
□独立，无须帮助能独立拿取衣服，穿上并扣好 |
□部分独立，能独立拿取衣服及穿上，需帮助系鞋带 |
□不能独立完成，完全不能穿，要靠他人拿衣穿衣或自己穿上部分 |
|
大小便控制 |
□独立，自己能够完全控制 |
□部分独立，偶尔失控 |
□不能自控，失控，需帮助处理大小便（如导尿、灌肠等） |
|
用厕 |
□独立，无须帮助能独立用厕、便后拭净及整理衣裤 (可用手杖、助步器或轮椅，能处理尿壶、便盆） |
□不能独立完成，需要帮助用厕、做便后处理（清洁、整理衣裤）及处理尿壶、便盆 |
□不能独立完成，不能用厕 |
|
洗澡 |
□独立，无须帮助自己能进出浴室（淋浴、盆浴），独立洗澡 |
□部分独立，需帮助洗一部分（背部或腿） |
□不能独立完成，不能洗澡、或大部分需帮助 |
|
床椅 转移 |
□独立，无须帮助 自己能下床，坐上及离开椅、凳（可用手杖或助步器） |
□不能独立完成，需帮助上、下床椅 |
□不能独立完成，卧床不起 |
附件3
呼和浩特市长期护理保险失能等级评估结论书
呼长护评〔 〕号
被评估人：____________
身份证号：______________________________________
居住地址：______________________________________
根据《失能综合评估技术规范》，你目前的失能等级评估结论为：____________________。
对本评估结论不服的，可以自收到本评估结论书之日起 5 个工作日内向市长期护理保险经办机构或承办机构提出复评申请。
（本结论一式两份，一份交申请人，一份评估机构留存）
评估机构公章
年 月 日
附件4
呼和浩特市长期护理保险失能复评申请书
（由申请人或代理人填写）
评估结论书编号：_______________
参保人姓名：________身份证号码：__________________居住地址：________________________________________
申请人姓名：________身份证号码：__________________
申请理由：
《呼和浩特市长期护理保险失能等级评估结论书》已收悉，现对失能等级评估结论提出异议，特提出复评申请，理由如下：
本人承诺以上情况真实有效。
申请人签字： 联系电话：
年 月 日
附件5
呼和浩特市长期护理保险失能等级复评结论书
呼长护复评〔 〕号
被评估人：____________
身份证号：____________________________________
居住地址：____________________________________
根据《失能综合评估技术规范》，你目前的失能等级复评结论为：____________________。
本评估结论为最终结论。
（本结论一式两份，一份交申请人，一份评估机构留存）
评估专家：
定点评估机构公章
年 月 日
附件6
编号：
呼和浩特市长期护理保险失能评估申请材料收讫补正
告知书（存根）
__________________:
你提出的长期护理保险失能申请已于______年__月__日收到，经审核：
□一、材料完整，予以收讫；
□二、材料不完整，尚欠缺：
1.
2.
3.
特此告知，请于______年__月__日前补正。咨询电话
承办机构公章
年 月 日
__________________________________________________
编号：
呼和浩特市长期护理保险失能评估申请材料收讫补正
告知书
__________________:
你提出的长期护理保险失能申请已于______年__月__日收到，经审核：
□一、材料完整，予以收讫；
□二、材料不完整，尚欠缺：
1.
2.
3.
特此告知，请于______年__月__日前补正。咨询电话
承办机构公章
年 月 日
