呼和浩特市医疗保障局 关于职工基本医疗保险门诊慢特病管理 有关事宜的通知
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呼和浩特市医疗保障局 关于职工基本医疗保险门诊慢特病管理 有关事宜的通知

呼医保办发〔2022〕66号    

各旗县区医疗保障局,市医疗保险服务中心,各定点医药机构,职工参保人员:

为推动建立更加公平适度的基本医疗保险待遇保障机制,规范职工基本医疗保险门诊慢性病、特殊病(以下简称“门诊慢特病”)管理,减轻参保人员门诊医疗费用负担,提高基本医疗保险基金使用效率,现将有关事宜通知如下。

一、病种目录

系统性红斑狼疮、帕金森病、肝硬化失代偿期、恶性肿瘤门诊放化疗、血液透析、腹膜透析、组织器官移植术后抗排异治疗、病毒性肝炎干扰素治疗、血友病、肺动脉高压。

二、病种认定

(一)职工基本医疗保险参保人员向定点医疗机构提出申请,由定点医疗机构负责组织医保慢特病责任医师对参保人员申请进行认定和网上填报,定点医疗机构医保部门负责审核管理,并将审核结果及时告知申请人。

(二)定点医疗机构和“双通道”定点零售药店均可享受门诊慢特病待遇。

(三)市医疗保险服务中心负责提供经办服务、日常协议管理和年度考核。

三、认定标准

门诊慢特病认定标准按照国家临床诊断标准或相关专业委员会的诊疗指南确定。

四、支付范围

符合内蒙古自治区基本医疗保险《药品目录》和《内蒙古自治区医疗服务项目规范和价格》,治疗门诊慢特病必需的药品和诊疗项目的医药费用由医保基金按规定支付。

五、待遇标准

职工基本医疗保险门诊慢特病起付标准、支付比例和最高支付限额具体标准如下:

(一)参保人员在门诊慢特病定点医药机构发生符合病种支付范围的医药费,一个年度内基本医疗保险统筹基金起付标准为300元。

(二)门诊慢特病一个年度内支付医疗费的最高限额为基本医疗保险统筹基金和大额医疗保险金支付限额之和。

(三)门诊慢特病统筹基金并入医疗保险年度支付累计,合并计算,年度内不得超出基本医疗保险、大额医疗保险和公务员补助医疗保险的最高支付限额。

(四)基本医疗保险门诊慢特病统筹基金起付标准以上,年度最高支付限额以下,符合政策规定的医疗费用按照下表所列比例支付,个人负担部分符合公务员补助相关规定的由公务员补助再次按规定比例支付。

慢特病病种编码

慢特病病种名称

支付限额(元)

基本医疗保险支付比例

M07101

系统性红斑狼疮

6000

80%

M02300

帕金森病

8000

80%

M06201

肝硬化失代偿期

8000

80%

M00202

病毒性肝炎

(干扰素治疗)

与住院支付限额相同

80%

M00501

恶性肿瘤门诊放化疗

与住院支付限额相同

85%

M07803

血液透析

与住院支付限额相同

96%

M07804

腹膜透析

与住院支付限额相同

96%

M08300

器官移植抗排异治疗

与住院支付限额相同

95%

M01200

血友病

与住院支付限额相同

80%

M04000

肺动脉高压

与住院支付限额相同

80%

(五)门诊慢特病治疗必需的检查费、化验费,按照病种支付比例报销。

(六)患有两种以上慢特病的参保人员,可同时申请,一个年度内起付标准为300元,支付限额分别计算,最高不得超过我市政策规定各项医疗保险的最高支付限额。

(七)血液透析费按下列标准收取:

1.血液透析费不超过420元/次;

2.血液滤过每2周1次,不超过910元/次;

3.血液灌流(含血透费)不超过1320元/次,一个年度内不超过9次;

4.血液、腹膜透析参保患者在透析治疗中必需的药品费,按照病种支付比例报销。

(八)享受门诊慢特病治疗的患者,不得同时享受门诊统筹待遇。

六、结算管理

(一)参保人员在门诊慢特病定点医药机构发生的医疗费实行即时结算,起付标准以上、支付限额以下的部分由统筹基金或大额医疗费用补助按比例支付,由定点医药机构记账,个人自负部分由个人账户或现金与定点医药机构直接结算。

(二)定点医药机构按规定将门诊慢特病患者就诊信息及相关费用上传至医疗保险信息系统,按月报送门诊慢特病患者费用电子报表,与市医疗保险服务中心对账结算。

(三)市医疗保险服务中心对定点医药机构申报并经审核通过的医疗费用,按月支付应付金额的90 %,剩余的10%作为医疗服务质量保证金,年终清算时根据考核结果支付。

(四)“双通道”定点零售药店应严格按照慢特病责任医师开具的处方为患者取药,逐步并入电子处方流转管理系统。

七、医疗服务管理

(一)市医疗保险服务中心负责门诊慢特病定点医药机构的准入和管理。

(二)定点医药机构要配备相应的专业人员负责门诊慢性病的审核和管理工作,制定内部管理制度、慢特病申报、审核和结算流程,并做好内部信息系统的改造升级工作。

(三)定点医疗机构要建立门诊慢特病医保医师管理制度,从开展慢特病专业的临床科室确定责任医师负责为慢特病患者制定治疗方案并通过医生工作站上传备案信息。

(四)慢特病责任医师申报门诊慢特病时,要认真审核参保人员信息,确保申报材料的真实性,定点医疗机构医保部门管理人员要对申报材料进行复审,并将患者的申报材料形成电子档案备查,确保基金的安全使用。

(五)定点医疗机构慢特病责任医师根据参保人员实际病情,严格按照药品适应症和《药品目录》的限定使用条件确定用药方案,超范围用药医保基金不予支付。

(六)定点医药机构要做好药品备药工作,确保门诊慢特病患者能够得到及时有效的治疗。

(七)门诊慢特病患者住院期间发生的医疗费,按住院相关政策结算,住院期间不享受门诊慢特病待遇。

(八)门诊慢特病患者参保关系发生变化的,定点医疗机构要及时为患者办理待遇转移接续和申报工作。参保人员死亡的,定点医疗机构要及时停止门诊慢特病待遇。

(九)市医疗保险服务中心和各旗县医疗保险经办机构负责本辖区内定点医疗机构的业务指导、人员培训及日常监管。

(十)定点医药机构要制定门诊慢特病档案管理制度,按有关规定妥善保存门诊慢特病申报材料。

(十一)定点医药机构要建立参保人员门诊慢特病病种待遇准入退出机制。

八、参保人员有下列情形之一,不享受职工基本医疗保险门诊慢特病待遇。

(一)参保人员在待遇享受等待期内的;

(二)参保人员住院期间的;

(三)医疗保障政策规定的其他情形。

九、其他

本《通知》自2023年1月1日起实施,《呼和浩特市医疗保障局关于职工基本医疗保险门诊慢特病管理有关事宜的通知》(呼医保办发〔2022〕2号)、《关于调整呼和浩特市职工基本医疗保险门诊慢特病部分待遇有关规定的通知》(呼医保办发〔2022〕18号)同时废止。

呼和浩特市医疗保障局

2022年12月6日