各旗、县、区人力资源和社会保障局，各相关单位：
现将《呼和浩特市补充工伤保险办法（试行）》印发给你们，请结合实际，认真抓好落实。
呼和浩特市人力资源和社会保障局
2025年7月7日
呼和浩特市补充工伤保险办法（试行）
第一章 总 则
第一条 为进一步构建多层次社会保障体系，切实维护工伤职工权益，有效减轻用人单位的经济负担，降低新业态就业人员、灵活就业人员等从业人员的职业风险，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国保险法》《工伤保险条例》《内蒙古自治区工伤保险条例实施办法》等有关规定，制定本办法。
第二条 呼和浩特市建立补充工伤保险制度。补充工伤保险由基本工伤补充保险和职业伤害保险组成，是政府引导、用人单位自愿参保、商业保险公司具体承办的补偿性商业保险。
第三条 补充工伤保险坚持“收支平衡、保本微利、自负盈亏”的原则，保费由承保的商业保险公司收缴，当职工发生工伤事故或职业伤害事故后，由承保的商业保险公司按保险合同约定支付保险金。
第四条 市人力资源社会保障行政部门可根据呼和浩特市平均工资、物价指数及补充工伤保险运营等情况，适时对补充工伤保险的缴费标准、赔付项目及赔付标准提出调整指导意见。
第二章 承办机构及参保方式
第五条 承办机构。申请承办补充工伤保险业务的商业保险公司，应具备以下条件：
（一）在我市行政区域内且具备商业健康保险业务经营资质；
（二）公司所属法人机构上一年度末和最近季度末综合偿付能力充足率不低于150%，风险综合评级结果为B级以上；
（三）经营健康保险业务连续三年以上且近三年内无重大违法违规行为；
（四）具备承办相关业务需要的信息管理系统和同类保险的管理服务能力或经验等。
市人力资源社会保障行政部门对申请承办的商业保险公司进行综合评估，符合条件的，与其签订《补充工伤保险合作协议》（以下简称《合作协议》），《合作协议》中应明确补充工伤保险服务内容，各方权利、义务和责任，确保投保人和被保险人的权益。
第六条 投保主体。补充工伤保险的投保人为单位，其中基本工伤补充保险的投保人为用人单位，职业伤害保险的投保人为用人单位、用工单位、互联网平台、行业协会等相关单位。
第七条 参保方式。投保人参加基本工伤补充保险或职业伤害保险的，与承保的商业保险公司签订保险合同，按月缴纳保费。
第八条 服务方式。承保的商业保险公司应开设补充工伤保险线下服务窗口，同时设计开发网上投保、理赔系统，为投保人提供更加高效便捷的服务。
第三章 基本工伤补充保险
第九条 参保范围及缴费标准。我市行政区域内的用人单位可为已依法参加工伤保险的人员缴纳基本工伤补充保险。缴费档次的确定以投保人参加工伤保险时核定的行业工伤风险类别（以下简称行业类别）为准，具体缴费标准详见《呼和浩特市基本工伤补充保险缴费及赔付标准》。
第十条 认定及赔付流程。参加基本工伤补充保险的被保险人，在保险有效期内发生工伤事故或患职业病的，承保的商业保险公司依据人社部门出具的《认定工伤决定书》和《劳动能力鉴定结论书》，在规定时限内直接给予赔付。承保的商业保险公司不再进行工伤认定和劳动能力鉴定。
第十一条 待遇赔付。参加基本工伤补充保险的被保险人，在保险有效期内发生工伤事故或患职业病的，由承保的商业保险公司依据《呼和浩特市基本工伤补充保险缴费及赔付标准》给予投保人赔付。
第四章 职业伤害保险
第十二条 参保范围及缴费标准。我市行政区域内的用人单位、用工单位、互联网平台、行业协会等相关单位，按一定比例为本单位已依法参加工伤保险的人员缴纳基本工伤补充保险后，可依据《呼和浩特市职业伤害保险缴费及赔付标准》为其招用的以下人员缴纳职业伤害保险：
（一）新就业形态就业人员、灵活就业人员等无劳动关系的从业人员；
（二）超过法定退休年龄的从业人员；
（三）其他未纳入国家工伤保险制度范围的从业人员。
第十三条 赔付情形。在保险有效期内有下列情形之一的，认定为赔付情形：
（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到意外伤害的；
（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或收尾性工作受到意外伤害的；
（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等伤害的；
（四）因工外出期间，由于工作原因受到意外伤害或者发生事故下落不明的；
（五）在合理的上下班途中，受到经公安、法院等职能部门确认的非本人主要责任的道路交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；
（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到意外伤害的。
第十四条 不予赔付情形。符合本办法第十三条规定情形，但被保险人有下列情形之一的，不得认定为赔付情形：
（一）故意犯罪的；
（二）酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶、驾驶无有效行驶证机动车的；
（三）斗殴、醉酒，服用、吸食或注射毒品的；
（四）自残或者自杀的；
（五）突发疾病死亡以及因疾病导致的伤害。
第十五条 职业伤害确认。投保人或被保险人应当在被保险人发生职业伤害事故48小时内向承保的商业保险公司报案，承保的商业保险公司负责对职业伤害事故进行调查核实并确认。未按时报案，致使职业伤害事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，承保的商业保险公司对无法确定的部分，不承担赔付责任。
第十六条 鉴定标准。参加职业伤害保险的被保险人因职业伤害造成伤残的，由司法鉴定机构根据《人身保险伤残评定及代码》（GB/T44893-2024）进行伤残等级鉴定。
第十七条 待遇赔付。参加职业伤害保险的被保险人，在保险有效期内发生职业伤害事故的，承保的商业保险公司按照《呼和浩特市职业伤害保险缴费及赔付标准》给予赔付。
第五章 监督管理
第十八条 承办的商业保险公司开展补充工伤保险业务应当按照《中华人民共和国保险法》的有关规定接受金融监管部门的监督管理，并接受市人力资源和社会保障部门的指导。
第十九条 承办的商业保险公司应按照本办法规定和《合作协议》开展补充工伤保险业务，否则不再续签。
第二十条 承保的商业保险公司与投保人、被保险人因参保缴费、认定、鉴定和待遇赔付等发生争议的，按照双方签订的补充工伤保险合同和商业保险的有关规定处理。
第六章 附 则
第二十一条 本办法所称职业伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。本办法第十四条（一）至（四）项规定的不予赔付情形，应依据人民法院出具的生效判决书、公安机关出具的处置决定书或证明材料进行处理。
第二十二条 承保的商业保险公司应加强对投保人的安全生产事故预防和事故调查，投保人和被保险人应予以配合。
第二十三条 用人单位应当依法为职工参加工伤保险，不得以参加职业伤害保险替代工伤保险。
第二十四条 本办法自2025年8月1日起施行，有效期2年。国家、自治区另有规定的，从其规定。
