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托克托县医疗保障局
关于进一步完善优化健康扶贫医疗保障政策
专项工作实施方案

托医保发〔2019〕4号    

根据呼和浩特市进一步完善优化健康扶贫医疗保障政策实施方案的通知(呼卫计字[2018]637号)文件精神,为深入落实贫困人口基本医疗有保障的要求,更好地推动落实健康扶贫工程“三个一批”行动计划,确保贫困患者医疗费用得到合理保障,结合我县健康扶贫政策推进落实情况,制定本方案。

一、保障对象

保障对象为扶贫部门确认的享受健康扶贫政策的农村建档立卡贫困人口,与扶贫对象识别和退出机制相衔接,实行动态管理。

二、保障措施

(一)落实基本医保政策倾斜

1.落实建档立卡贫困人口城乡居民基本医疗保险个人缴费部分由财政给予补贴政策,确保符合政策规定的建档立卡贫困人口城乡居民基本医疗保险参保率达100%。

2.建档立卡贫困人口在各级定点医疗机构住院就医,起付线降低50%,年度内在同级别医疗机构再次住院的,取消起付线,报销比例提高10个百分点,二级及以上医疗机构报销比例不超过90%;一级医疗机构报销比例不超过95%。

3.建档立卡贫困人口门诊统筹报销比例提高10百分点,认定为门诊慢性病的,发生的合规医疗费用报销比例在原标准的基础上提高十五个百分点。

4.提高建档立卡贫困人口城乡居民基本医疗保险大病保险报销比例。降低建档立卡贫困人口大病保险报销起付线,起付线由25000元降到5000元;分段报销比例每段提高10个百分点,5000元—50000元支付比例从60%提高到70%;50000元—80000元支付比例从70%提高到80%;80000元以上支付比例从90%提高到95%。

5.病残儿童及重度残疾人在县级、乡镇级定点医疗机构住院治疗,取消起付线,直接按比例报销。

(二)重特大疾病医疗救助政策

建档立卡贫困人口患24种重特大疾病或其他恶性肿瘤,住院治疗费用经基本医保和大病补充保险报销后,政策范围内自付费用在3万元以下的(不含),由县民政部门或“一站式”定点医疗机构按照不低于80%比例给予救助;患24种重特大疾病或其他疾病政策范围内自付费用在3万元以上的,由县民政部门或“一站式”定点医疗机构按照不低于85%比例给予救助,年度最高救助10万元。

(三)大病集中救治政策

实施大病集中救治。确保已核实核准的白内障、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性心脏病(室、房间隔缺损)9种大病纳入集中救治范围。2019年将肺癌、乳腺癌、宫颈癌、尘肺病4种大病纳入集中救治范围。建档立卡贫困人口患有上述13种大病的原则上要在定点医疗机构诊疗。享有基本医保、大病保险、商业健康保险、医疗救助、大病保障基金等多项政策保障,住院费用实际报销比例达90%。

(四)落实门诊报销补助政策

城乡居民基本医保政策范围内门诊医疗费用报销比例达到70%,建档立卡贫困慢性病患者门诊医疗费用经基本医保支付后的剩余部分由各地建立的兜底保障政策进行补偿,实际报销比例达到90%,让建档立卡贫困慢性病患者门诊费用控制在可承受范围。

(五)重病兜底保障政策

对重特大疾病建档立卡贫困患者住院医疗费用予以兜底保障。患重特大疾病建档立卡贫困患者住院治疗的,经基本医保倾斜政策报销后,达到大病保险报销起付标准的,启动大病保险倾斜政策,同时启动商业健康补充保险、医疗救助及大病兜底保障基金予以兜底保障,在建档立卡贫困人口自付基本医保起付线的基础上,使实际报销比例达90%。对自付金额仍然过高,年度自付费用超过5000元的,对超出部分再纳入县综合保障政策予以兜底保障。

(六)完善优化住院贫困患者保障政策

1.严格落实分级诊疗和转诊备案制度。为提高建档立卡贫困患者救治效果,规范建档立卡贫困患者就医诊疗行为,合理利用医疗资源,提高县域内就诊率,确保健康扶贫资金得到合理利用,严格落实分级诊疗制度和转诊转院备案制度。需转到市级及以上医疗机构住院的,需经当地县医院出具转院意见,并在医保部门备案后方可转诊(急、重症等患者要及时向当地医保部门报备)。未经转诊备案自行到市级及以上医疗机构治疗的,原则上不享受健康扶贫倾斜政策。

2.严格掌握建档立卡贫困患者住院指征、控制基本医保目录外费用比例。定点医疗机构要全面执行健康扶贫政策,严格掌握建档立卡贫困患者住院指征、控制基本医保目录外费用比例,二级医疗机构目录外费用比例不得超过5%、三级医疗机构目录外费用比例不得超过10%,超出部分不予兜底,由医疗机构自行承担。

3.落实建档立卡贫困人口先诊疗后付费和“一站式”结算政策。建档立卡贫困人口在县域内定点医疗机构住院不交押金,出院结算时,实行基本医保、大病保险、医疗救助、商业健康补充保险、大病兜底保障基金等政策“一站式”结算,建档立卡贫困人口只需交纳个人自付费用。

4.对非重特大疾病建档立卡贫困患者住院医疗费用予以合理保障。除大病集中救治病种、重特大疾病建档立卡贫困人口住院治疗予以兜底保障外,建档立卡贫困人口患其他疾病需住院治疗的,在不同级别医疗机构享受基本医保降低起付线、提高报销比例倾斜政策,个人每次自付合规住院费用控制在一定范围内。在卫生院、县医院、市级医院、自治区级医院及区外医院住院治疗,经基本医保报销后,在建档立卡贫困人口自付基本医保起付线的基础上,合规住院费用个人年度自付封顶额分别为1000元、2000元、3000元、4000元、5000元,超出部分的医疗费用经大病保险、商业补充保险、民政医疗救助后兜底保障到90%,其中城乡居民基本医疗保险和大病报销政策范围内报销比例不低于75%,确保建档立卡贫困人口个人自付费用控制在可承受范围。因患者及其家属个人行为导致的过度医疗而发生的医药费用由患者自付;因医疗机构不合理检查、施治、用药等导致的过度医疗而发生的医药费用,由医疗机构承担,不纳入兜底保障范围。

三、工作要求

(一)强化就医行为监管。依托基本医保信息系统,推进医院信息管理系统升级与对接,实行患者就医诚信等级管理,对“恶意拖欠住院费用”的患者,建立黑名单制度。

(二)规范医疗机构诊疗行为。医保经办机构要加强对建档立卡贫困人口医疗费用的审核与监管,做到合理诊疗、合理检查、合理用药。

(三)加强舆论宣传。进一步加大力度宣传好建档立卡贫困人口医疗保障实施方案,确保完善医疗保障政策准确宣传落实到位,提高政策知晓率,引导建档立卡贫困人口合理有序就医,形成良好就医和舆论氛围。