呼和浩特市人民政府办公室
关于印发呼和浩特市本级离休干部
医疗保障管理办法的通知

市各委、办、局，各企业、事业单位：

经市人民政府同意，现将《呼和浩特市本级离休干部医疗保障管理办法》印发给你们，请认真贯彻落实。

呼和浩特市人民政府办公室

2023年6月15日

（此件公开发布）

呼和浩特市本级离休干部医疗保障管理办法

第一章  总 则

第一条 为了切实保障呼和浩特市本级离休干部的就医需求，提高医疗管理服务质量，根据《内蒙古自治区人民政府办公厅关于印发自治区本级离休干部医疗保障管理办法的通知》（内政办发〔2015〕101号）文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条 呼和浩特市本级行政、事业和企业单位的离休干部医疗保障适用本办法。

第三条 为加强离休干部医疗保障工作的服务管理和监督，由呼和浩特市委组织部、呼和浩特市委老干部局、呼和浩特市医疗保障局、呼和浩特市财政局、呼和浩特市卫生健康委员会组成呼和浩特市离休干部医疗管理委员会，管委会办公室设在呼和浩特市委老干部局。管委会定期召开会议，提出改进加强市本级离休干部医疗保障的意见和建议，协调解决市本级离休干部医疗保障有关事宜，督促检查落实情况，研究和完善市本级离休干部医疗保障管理的政策和规定。

第四条 呼和浩特市离休干部医疗管理委员会统一组织管理市本级离休干部医疗保障工作，呼和浩特市委老干部局、呼和浩特市医疗保险服务中心、呼和浩特市老干部服务中心、呼和浩特市工信局离退休人员工作科和各行政、事业单位专管员共同负责具体业务经办工作。呼和浩特市财政局负责离休干部医疗经费保障和资金拨付工作。呼和浩特市卫生健康委员会负责各定点医院医疗质量的监督检查及有关事宜的评定工作。

市本级各单位要配备责任心强、懂政策、素质较好的干部担任本单位离休干部专管员，负责本单位离休干部的医疗保障日常服务和医疗费初审工作，呼和浩特市医疗保险服务中心负责离休干部医疗费用的审核、定点医疗机构和定点零售药店医疗服务的监督检查、医疗就诊服务及有关事项的审核和各单位专管员的业务培训工作。

第五条 市本级离休干部医疗保障资金实行个人账户医疗保障资金和住院医疗保障资金相结合的模式。经费参照上年度医疗费实际支出情况，考虑当年增减因素，全额列入财政预算。年终结算时如出现超支，由呼和浩特市离休干部医疗管理委员会联合审核后，呼和浩特市财政局依呼和浩特市医疗保险服务中心申请及时拨付所需经费。

第六条 呼和浩特市医疗保险服务中心设立离休干部医疗保障基金支出户，市医疗保险服务中心根据费用实际支出情况按月向呼和浩特市财政局提出申请，呼和浩特市财政局按时足额将经费拨付到离休干部医疗保障基金支出户。

第七条 为保障医疗保障资金统一管理，每年年底医疗保障基金支出户资金都需划入财政专户。

第八条 市本级离休干部医疗服务实行定点医疗机构和定点零售药店管理。

第九条 呼和浩特市离休干部医疗管理委员会、呼和浩特市审计局要加强对市本级离休干部医疗费管理使用情况的监督检查工作，定期进行审计检查。

第二章 个人账户医疗保障资金和住院医疗保障资金的使用

第十条 离休干部个人账户医疗保障资金主要用于支付离休干部在呼和浩特市各职工基本医疗保险定点医疗机构门诊就医和住院治疗以及在定点零售药店购药所发生的费用。各行政事业单位、呼和浩特市老干部服务中心和呼和浩特市工信局离退休人员工作科每年1月20日前将所管理的离休干部花名册报呼和浩特市离休干部医疗管理委员会办公室、呼和浩特市医疗保险服务中心备案。呼和浩特市医疗保险服务中心每年一月份按照审定名单和享受标准将个人账户医疗保障资金一次性拨入离休干部个人账户，按每人每年8000元划入。

第十一条 离休干部一个年度内个人账户支出的门诊医疗费与住院、转院发生的医疗费合并计算。全年所发生的各项医疗费总额未超过个人账户资金总额的，个人账户医疗保障资金结余全部归己。超出个人账户医疗保障资金的部分，按政策规定从住院医疗保障资金中直接结算。

第十二条 离休干部住院医疗保障资金主要用于支付离休干部在定点医院住院发生的医疗费、经批准的转院医疗费用和异地居住离休人员在异地发生的医疗费。

第三章 医疗服务管理

第十三条 呼和浩特市职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店为市本级离休干部门诊就医购药的定点机构。

第十四条 市本级离休干部住院定点医院设在内蒙古自治区中医医院和呼和浩特市第一医院，住院医疗费用由两家定点医院记账结算。在内蒙古自治区人民医院、内蒙古医科大学附属医院、内蒙古自治区国际蒙医医院、中国人民警察部队内蒙古自治区总队医院、中国人民解放军联勤保障部队第969医院、内蒙古医科大学第二附属医院、内蒙古医科大学附属人民医院、内蒙古自治区精神卫生中心、呼和浩特市中蒙医院、呼和浩特市第二医院、内蒙古自治区第四医院、内蒙古朝聚眼科医院住院发生的医疗费由离休干部现金全额垫付后，到呼和浩特市医疗保险服务中心报销。

第十五条 离休干部在呼和浩特市第一医院和内蒙古自治区中医医院住院需交纳住院押金，第一次住院费用在8000元以内按实际发生额交纳押金，高于8000元按8000元交纳住院押金，超出部分由医院记账结算。

第十六条 异地居住的离休干部可选择当地医保定点医院作为其定点医疗机构，并报呼和浩特市医疗保险服务中心备案。

第十七条 定点医院诊断和治疗确有困难的疑难重症患者，由定点医院组织专家会诊后提出转院建议，经科主任、分管院长签字后，报呼和浩特市医疗保险服务中心备案。

第十八条 离休干部就医购药要符合基本医疗保险的《诊疗项目范围》、《医疗服务设施服务范围和支付标准》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，诊疗项目、药品不分甲乙类直接按甲类结算，目录以外的诊疗项目和药品费用不予报销。

第十九条 各定点医疗机构和定点零售药店要建立健全离休干部住院医疗费用和门诊就医购药费用结算管理办法，加强内部管理，为离休干部提供优质医疗服务。

第二十条 离休干部门诊就医购药月支出医疗费5000元以上者，需到呼和浩特市离休干部医疗管理委员会办公室进行备案。

第二十一条 呼和浩特市离休干部医疗管理委员会各成员单位要密切配合，切实加大对定点医药机构和各经办机构的监督检查和管理力度。呼和浩特市医疗保险服务中心按照基本医疗保险协议履行情况，对离休干部定点机构医疗服务情况进行监督检查，对各定点机构的工作人员在为离休干部提供医疗服务过程中不遵守有关政策规定、违反协议内容的情况，按协议有关规定给予处理。

第四章 医疗费用结算

第二十二条 离休干部在一个年度内发生的医疗费用超出个人账户资金额度的按政策规定从住院医疗保障资金中直接结算。具体流程是：

（一）离休干部在呼和浩特市第一医院和内蒙古自治区中医医院住院发生的符合政策范围内的医疗费先从个人账户中支付，个人账户不足部分由呼和浩特市第一医院和内蒙古自治区中医医院垫付，两家医院每月将上月离休干部住院医疗费支出汇总表报呼和浩特市医疗保险服务中心，呼和浩特市医疗保险服务中心审核确认后按月及时支付给呼和浩特市第一医院和内蒙古自治区中医医院。

（二）离休人员在其他定点医院和定点零售药店发生的超过个人账户总额的医疗费，由呼和浩特市老干部服务中心、呼和浩特市工信局离退休人员工作科和单位专管员将离休干部医疗费初审后按月及时送呼和浩特市医疗保险服务中心进行审核报销。

（三）呼和浩特市医疗保险服务中心按月及时审核后支付。

第二十三条 离休干部医疗费报销需要提供以下材料：

（一）门诊

门诊费用超过个人账户资金额度的，超支费用报销需提供定点医药机构就医购药发票和费用明细及离休干部医疗证历。

（二）住院

1.报销呼和浩特市内职工基本医疗保险定点医院住院费用需提供住院费用发票、病情诊断书、医疗费用明细及离休干部医疗证历。

2.报销转院住院费用需提供住院费用发票、病情诊断书、医疗费用明细、转院申请表、住院病历复印件及离休干部医疗证历。

3.异地居住的离休干部报销住院费用需提供住院费用发票、病情诊断书、医疗费用明细、住院病历复印件及离休干部医疗证历。

第二十四条 离休干部住院期间不得同时发生门诊医疗费，如病情需要外购药、外院检查，需有定点医院经治医师医嘱、处方，其费用和住院费合并计算，一并报销。

第五章 附 则

第二十五条 二等乙级以上伤残军人、伤残人民警察和文革全残人员比照本办法执行，但二等乙级以上伤残军人、伤残人民警察不设立个人账户。